Bu pakelerin daha iç kesimde thomson daha dışta ise parks ligamentleri denilen bantlarla iç kas tarafına tutunduğunu hayal edılen makat içerisinde normal lokalizasyonundaki bu yastıkçıklarda etyolojıde olan kabızlık , uzun süre ıkınma gibi pek çok nedene bağlı bu bağların kopması ile bu yastıkçıların makattan dışarı doğru sarktığını düşünün. Bu hemoroidlerin iç duvar tabakasının zayıflağını ıkınmalara bağlı bu pakelerde ödemlerin olduğunu düşündüğünüzde artık normal olan hemoroidler şikayetlere neden olan hemoroidal hastalıklara dönüştüğünü anladınız sanırım. Yani her insanın ‘’hemoroidleri’’ vardır ancak mevcut hemoroidal anatomi bozularak pakeler aşağı sarkınca hemoroidal hastalık gündeme gelir.
Hemoroidal hastalıkların toplumdaki sıklığı nedir?
Erişkin toplumun %50 kadarı hayatının bir dönemi hemoroidal hastalık semptomları ile karşılaşmaktadır. (Yaş ilerledikçe sıklığının artığını vurgulamak gerekir). Dolayısı ile hastalık ciddi bir sağlık problemidir. Bu sağlık sorunun ciddiyetini rakamlar üzerinden konuşacak olursak; Amerika’da her yıl yaklaşık 120-150 bin hemoroid ameliyatı yapılmaktadır. Bu ameliyatlar dışında diğer tedavi yöntemlerinide bu rakamlara dahil edersek nüfusun yaklaşık %4 ‘ü gibi oran ortaya çıkar. Ülkemizde bu rakamların izdüşümünü alsak yılda 30000 ameliyat ve 2.8 milyon tedavi gören hasta demektir. Hastalığın sosyal güvenlik sistemine yükünü bu şekilde anlamış olacağız .
Bir çok çalışmaya göre hastalığın en çok semptomatik hale gelme yaşı 45-65 yaş arasıdır. Cinsiyetler arasında görülme sıklığı görülme açısından fark olmadığına inananlar daha fazladır. Ancak hanımlarda hamilelik döneminin sıklıkla hastalığın ilk semptomatik hale geldiği dönem olduğunu da vurgulamak gerekir.
Hemoroidal hastalığın nedenleri nelerdir ?
Kronik ishal ve kabızlık , kronik ıkınma , gebelik , kalıtsal faktörler, uzun süre ayakta kalan meslek grupları hemoroidal hastalıkların nedenleri arasındadır. Uzun süreli ıkınmanın etyolojideki yeri düşünüldüğünde daha sonra konuşacağımız düzenli defekasyon alışkanlığı son derece önemlidir. Düzensiz barsak alışkanlığı olanlarda hemoroidal hastalığa daha sık rastlandığı klinik bir gerçektir.
Beyaz ırkın siyahlardan daha çok etkilendiğini bilmekteyiz. Kalıtımsal yatkınlık son derece önemlidir. Hastalık frekansı ileri sosyoekonomik düzeye sahip olanlarda daha da artmaktadır. Bu istatistiki bilgiye dayanarak , bu hastalığın oluşumunda (beslenme kısmında anlatacağımız gibi hastalığın tedavi basamaklarında da ) son derece etkilidir. Hastalık oluşumunda etkili unsurları şu şekilde sıralayabiliriz.
* Kalıtım
* Anatomik özellikler
* Beslenme
* Ayakta uzun süre durulan meslekler
* İleri yaş
* Gebelik
* Egzersiz
* Öksürük
* Ikınma
* Kusma
* Karın içi basıncının arttığı durumlar
* Kabızlık
* İshal
Hemoroidal hastalıklarda hasta hangi şikayet ve bulgularla başvurur?
Hemoroidal hastalıklarda semptomların başında kanama gelir . Hastalar bu kanamayı büyük abdesti takiben taze kırmızı tarif ederler . Bu kanama tuvalet kağıdına bulaşma şeklinde , dışkıdan sonra damlama şeklinde veya dışkılama sonrası tuvalette kan görme şeklinde tarif edebilirler . Yani hemoroidal hastalıklarda kanama en önde gelen şikayettir.
Kanama dışında hastalıkta bir diğer ana semptom veya bulgu , dışkılamayı takiben ele gelen ve hastaların yerine koymaya çalıştıkları hemoroid memeleridir . Anal fissür ( makat çatlağı ) bölümünde de bahsettiğimiz gibi kronik anal fissürlerde skintag adı verilen bu cilt katlantıları hemoroid memeleri ile karışabilir ve hastanın kendi başına basur tanısı koyması ile tedavi başarısızlığı ve zaman kaybına bağlı çatlakta derinleşme gelişebilir.
Ele gelen bu hemoroid memelerinin ıkınma sırasında dışına çıkması , dışarı çıkan memenin kendiliğinden tekrar makata girmesi , bu memelerin ancak elle tekrar makata sokulabilmesi veya hiçbir şekilde el yordamıyla da makata sokulamamasına göre diğer bölümde anlatacağımız hemoroidal hastalığın evrelemesi yapılır .
Hastaların bir bölümünde dışarı sarkan hemoroid memelerinin anal bölge cildinde yaptığı salgıların tahriş edici özellikleri nedeniyle kaşıntı ve ıslaklık hissi görülebilir . Ayrıca bu sarkmanın hastanın iç çamaşırında büyük abdest bulaşına neden olarak hijyen problemlerine neden olabileceği akılda tutulmalıdır .
Hemoroidal hastalıklarda genel olarak ağrı şikayetinin olmadığı kabul edilir . Ağrı şikayetinin bulunması öncelikle hemoroid ile birlikte eş zamanlı olabilecek anal fissür ( makat çatlağı ) hastalığını akla getirir . Ağrı şikayeti hastalığın ileri evrelerinde yani hemoroid memelerinin dışa doğru iyice sarktığı dönemde oluşacaktır .
Tromboze hemoroid adı verilen hemoroid memelerinin içerisinde pıhtılaşmaların oluştuğu durumda zonklar tarzda şiddetli ağrı görülür . Bu ağrı genelde zor bir dışkılamayı takiben aniden başlayan bir ağrıdır .
Burada önemli bir noktayı vurgulamak gerekirse; anal bölge birçok nedene bağlı ve çok çeşitli ağrı tiplerinin görüldüğü bir lokalizasyon olup , ağrıları hemoroide bağlanan ve bu nedenle ameliyat olduğu halde altta yatan gerçek neden atlandığı için ağrılarının devam etmesi nedeniyle mutsuz bir hasta grubunun olabileceği gerek hekim gerekse bilinçli hasta grubu tarafından bilinmelidir.
Proktolojik muayenenin hasta mahremiyetinin en üst noktada olduğu , hastanın utanma duygusunun muayene sırasında oluşabilecek ağrı nedeniyle tetiklenebileceği dolayısıyla anal bölgenin yetersiz değerlendirilmesi altta yatan ek sorunların atlanmaması için hastanın hekimiyle karşılıklı güven duygusu ile , sakin olabilmesi son derece önemlidir .
Hemoroidal hastalıkta derecelendirme ve isimlendirme
Anatomik olarak yaklasık 4 cm uzunluğunda anal kanalı bir silindir olarak hayat ederseniz bu kanalın ortasından yatay bir çizginin geçtiğini düşünün . Bu yatak çizgi dentat lçizgi dir. Bu çizginin üzerinde yani daha derinde yerleşen hemoroitlere iç hemoroidler , çizginin daha dışında yerleşen hemoroitlere ise dış hemoroidler olarak isimlendirdiğini artık biliyorsunuz . Şimdi iç hemoroidlerin dentat çizginin üzerinde normal anatomik yapısında iken içersindeki damar yumağının , kendisini iç kas duvarına tespit eden bağlarının , zorlu ıkınmalarla her defasında kopması ile dışarı doğru sarkmaya başladığını düşünün. İşte iç hemoroidleri bu şekilde dört guruba ayrılır.
1.Derece iç hemoroid ;
Hemoroid memedi dentat çizginin üzerindedir , hemoroid memesi hasta ıkınsa dahi dışardan görülmez .
2. derece iç hemoroid ;
Hemoroid memesi hasta ıkındığında makattan dışarı çıkar . ıkınma sonrası tekrar içeri girer.
3. derece iç hemoroid ;
Hemoroid memesileri defekasyon sırasında dışarıdadır. Ikınma ile içeri girmeyen bu memeler ancak hastanın elle müdahalesi ile içeri girebilir.
4. derece iç hemoroid ;
Hemoroid memeleri daima makatta dışarıdadır. Ikınma ve defekasyon sırasında dahada çıkacaktır. Elle dahi hemoroid memelerinin içeri sokmak mümkün değildir.
hemoroidal hastağının yukarıda da anlatığımız gibi makatın daha iç kesiminde başlayarak dışarı doğrı sarkması ile ilerlediğini düşünülür. Ancak bazı olgularda iç kısımda fazla bir hastalığı olmadığı halde sadece dentat çizginin daha altında, makatın dışında olabilemesi nedeniyle bunlara dış hemoroid olarak isimlendirilir. Lokalizasyon olarak dış hemoroidler daha ağrılıdır.
Aynı hastada hem iç hem de dış hemoroidlerin olabileceği bilinmelidir. Bunlar karışık (mix tip) hemoroid olarak isimlendirilir.
Hastanın muayenesi ve hemoroidal hastalığın tanısı nasıl konulur?
Başvuru anında hekimin dikkatli bir şekilde hastasından hikayenin öğrenilmesini takiben hastanın proctolojik muayenesinin ideal olan elektrikli proctoloji masalarında yapılması uygundur. Burada hasta mahrimiyetine önem verilmelidir.
Muayene anal bölgenin gözlenmesi ile başlar . Burada hekim anal bölgede ayırıcı tanı için son derece önemli anal fissür ( makat çatlağı ) hastalığını ekarte etmelidir. Anal apse/anal fistül bölümünde ayırtılı anlatacağımız bulguların değerlendirilmesine geçilir. Hastanın ıkındırılması ile provake olabilecek hemoroid pakelerini görmek mümkün olabilecektir. Ayrıca dışarıda 4. Derece iç hemoroid memeleri veya tromboze (pıhtılı) dış hemorid pekesi görülebilir.
Hasta ile iletişim sağlanılarak elle muayeneye geçilir. Makata etrafının parmak ile değerlendirilmesi , hassasiyeti anal apse açısından önemlidir. Makat etrafında kızarık (hiperemi ) olup olmadığı değenlendirilmelidir.
Rektal muayenede hekim gerek parmakla hemoroid memelerini değerlendiri. Gerekse ıkındırarak iç hemoroid pakelerini derecelendirebilir.
Anal muayenede mutlaka değerlendirilmesi gereken çok önemli iki nokta vardır. Bunlardan ilki ıkınma sırasında rektal prolapsusu adı verilen barsağın en iç tabakasının dışarı sarkması diğeri ise anal bölge kaslarının istirahat ve makatı kasmakla olan basınçlarının kabaca değerlendirilmesi
Bu bölümde son derece önemli bir bilgiyi paylaşmamız lazım. Hemoroid memeleri hiçbir zaman kanserleşmezler. Ancak en önemli şikayetinin kanama olduğu durumda bu semptomun sadece hemoroidal hastalığına bağlı olabileceği düşünülerek altta yatabilecek kalın barsak kanserinin atlanabileceği akılda tutulmalıdır. Dolayısı ile hasta başvurusunda rektal kanama şikayeti ile başvuran hastalarda hastanın yaşı önemli olup ,hastada kalın barsak kanseri açısından aile öyküsü , kilo kaybı , halsizlik, kabızlık gibi şikayetlerinin sorgulanması ve gerekirse mutlaka endoskopik incelemenin yapılması önemlidir.
Bilimsel olarak rectal kanama ile başvuran 40 yaş altı hastaların yaklaşık %3 ‘de , 40 yaş üstü hastaların yaklaşık %11 ‘de altta yatan kanser ve diğer önemli patolojilerin olabileceği bilinmektedir.
Hemoroidal hastalık ile karışabilecek ayırıcı tanıda önemli hastalıklar
Ayırıcı tanıda önemli üç hastalığı akılda tutmak gerekir.
1.Prolapsus ile birlikte veya tek başına anal inkontinans
2.Anal fissür (makat çatlağı) hastalığı
3.Kalın barsak kanseri
Ayırıcı tanıda şüphesiz en önemli hastalık olan anal bölge ve rektum kanserleridir. Bir çok anal bölge ce rektum kanseri hastası ya kendi kendine ya da yine eczacı ve tecrübesiz hekimlerin değerlendirilmesi sonucunda uzun süre hemoroid tedavisi görebilmektedirler. Aslında dünyanın heryerinde bu sorun vardır. Ünlü tıp kitabı Cameron’da ABD ‘de rektum kanserli hastaların kendilerini hemoroid olarak sanma oranı %52 olarak bildirilmiştir.
Özetle hemoroidler kanserleşmez ayırıcı tanıda altta yatan kanseri gölgeleyebilir.
