Anal Fissür

Hastaların şikayetlerine yönelik anal sağlıkla ilgili yanlış yorumları (hastaların makatla ilgili çoğu şikayetlerinin hemoroidal hastalıklara bağlaması ) ,tanı kriteleri açısından hekim noksanlıkları , kayıt sistemindeki yetersizlikler nedeniyle anal fissür hastalının toplumdaki sıklığı belirlenemesede anarektal sorunlar içersinde en sık rastlanılanlardan olduğu görüşü ağırlıklıdır.

Klinik olarak fissür gelişimi hemen herzaman kronik konstipasyon ( uzun süreli kabızlık ) ve/veya zorlu bir gayta geçişini ( dışkılama sırasında ıkınmaya )takiben olmaktadır. Burada anal fissür oluşunda ana etken olan kabızlık şikayetinin sonucu olarak oluşan anal fissür hastalığının aslında buz dağının görülen kısmı olabileceği ve etyolojik nedenin altında yatan başka ve daha ciddi bir sağlık probleminin olabileceği hekim ve hasta açısından akılda tutulması gerekmekte , hekim tarafından bulgular ve hikayedeki kilit noktaların değerlendirilmesi ile gerekli gördüğünde ileri tetkik gerekebilmektedir.

Hastalığın ortaya çıkma sürecindeki nedenlerin ortaya konulabilmesi anal manometrik ( anal kanal basınıcının ölçülmesi ) ,arteriografi ve laser dopler bulgularının irdelenmesi ile sağlanmıştır.

Bu çalışmaların ışığında bugün artık biliyoruz ki anal fissür ( makata çatlağı ) hastalığının patogenezinde ön plana çıkan iki unsur İnternal anal sfinkter hipertonisitesi (makat etrafını saran iç kasların tonusunda ve basıncında aşırı yükselme ) ve posterior midline’daki ( arka orta hattaki ) kanlanma azlığıdır. Anal fissür hastalığının tedavisininde ana prensipte İAS spazmının ( iç kas basıncının düşürülmesi )giderilmesi üzerine odaklıdır.

Bugün için halen tartışılan ve net olarak açıklanamayan önemli bir nokta ise bu kas basıncındaki yüksekliğin başlangıçta mı geliştiği yoksa hastalığa bağlı ağrı semptomunun tetiklediği seconder bir sonuç mu olduğudur. Hastalar makattaki şiddetli ağrı nedeniyle tuvalet ihtiyaçlarını ötelemekte olup bu gaytanın sertleşmesini ve zamanla defekasyonun dahada zor olmasını sağlamaktadır. Sonuçta mevcut durum kısır döngü oluşturmaktadır. Tedavide bu döngünün kırılması amacıyla kas basıncının ideal seviyelere indirilmesi amacıyla ileride anlatacağımız yöntemlerle fissür hattındaki kanlanmanın ve yara iyileşiminin artırılması hedeflenmektedir.

Konstipasyon olmaksızın da anal fissür gelişen vakalar mevcuttur. Uzun süreli konstipasyonu olan her hastada da fissür gelişmemektedir. Ayrıca çok önemli bir hasta grubu olan bazı hastalarda İAS spazmı olmaması , hatta sfinkter basıncı düşük makat çatlağı olan hastaların olması açıklanamamakta ve tedavisi zorluklarla karşılanabilmektedir.

Anal fissür hastalığında önde gelen belirti ve semptom dışkılama ile provoke şiddetli ağrıdır. Özellikle hekim tarafından irdelendiğinde , hasta bu ağrıyı ‘’ yırtılır tarzda ‘’ ve ‘’küçük bir cam parçası çıkartır gibi ‘’ifade eder. Bu ağrı tanımın iyi sorgulanması ile Anal fissür tanısına daha anamnez (hikaye ) aşamasında tama yakın ulaşılması olasıdır. Kanama genellikle minimaldir. Hastaların hiçbir kanama bulgusundan söz etmemeleride nadir değildir. Fissür zemininde tuvalet kağıdında fark edilir tarzda olan kanama hemen herzaman hemoroidal hastalıktan farklı olarak ikinci plandadır.

Anal fissürün klinik tablosunda bir ‘’iceberg fenomeni ‘’ ( buzdağının görülen kısmı ) olasığını unutmamak gerekir . Örneğin , fissür neden olan kabızlık (konstipasyon )zeminde rektosel (barsak fıtığı ) hastalığı yatıyor olabilir.

Önemli olan ve vurgulanması gereken bir noktada tipik ağrı şikayetinin olmadığı ve hekim tarafından anal muayenesinde tespit edilen atipik yerleşimli ( standar lokalizasyonu olan arka orta hat ve ön orta hattan farklı yerleşimli ) fissürlerin ayrıntılı araştırılması gerektiği gözardı edilmemelidir. Hastalığın belirtileri açısından anal bölge hastalıklarının birbiri ile ilişkili olduğu , olgularda eş zamanlı hemoroidal hastalıkla beraber fissür olabileceği unutulmamalıdır. Dolayısı ile fissürde ikinci planda bulunan bir kanama semptomu ile gelen hastada hemoroidal hastalıkla beraberli olan fissürü tespiti olasıdır.

Kronik anal fissürlerde ayrıntılı olarak anlatılacak olan fissür zemininde hastaların eline gelebilecek ve hastalarda bunun bir hemoroid pakesi olduğu algısı yaratabilecek cilt katlantılarının olabileceğide akılda tutulmalıdır.

Anal fissürler akut , kronik bazen de tipik ,atipik fissürler olarak sınıflandırılır. Klinikte fissür akut anal fissür (akut AF) , Kronik anal fissür (Kronik AF) ya da atipik fissür olduğunun belirlenerek kayda geçmesi önemlidir.

Akut anal fissür kısa süreli hikayesi olan , yüzeyel çatlaklardır. Bebekler dahil tüm yaş gruplarında kabızlık ve bezen ishal atakları sonrası gelişebilirler . Lezyon derin değildir . Anal muayenede ( anal muayene nedeniyle zaten tedirgin olan hastanın rahatlatılması , muayene sırasında kalçaların ayrılması aşamasında dahi hastanın şiddetli ağrı duyabileceği ve bu hasta grubunun tedaviden uzaklaşabileceği bir gerçektir. Hasta hekim ilişkisi bu anlamda çok önemlidir. ) anal derinin nazikçe açılması ile anoderm denilen anal kanal derisinde bir bistüri ile çizilmiş olmasını andırır. Uygun konservatif tedaviyle 4-6 hafta içinde genellikle iyileşirler.

Kronik Anal fissür , derin ve inatçı lezyonlardır. Çatlağın zemininde iç kas liflerini görmek mümkündür. Çatlak nedeniyle mevcut açıklık uzun süreli inflamasyonun soncunda lezyon çevresi kabarıktır. Bazı vakalarda skin tag ( sentinel pili )denilen deri katlantılarının gelişmesine sebep olabilir. Benzer mekanizma ile anal kanalın içine doğru hipertrofik bir papilla görünümüde saptanabilir. ( Hastalar eline gelen bu lezyonları hemoroid olarak algılayabilirler ve kendi koydukları tanı ulaşacakları hemoroid ilaçları ile sonuç aramaları mutlak başarısızlık ile sonuçlanmaları kaçınılmazdır. ) krinik tanımlamalara göre 6-8 haftadan daha uzun süren ağrı semptomu KAF tanısında yer alır.

Nadiren fissürün tabanı enfekte olup mevcut kronik anal fissür zemininden yüzeyel bir fistül sonrası buna bağlı anal apse (makat apsesi ) gelişebilmektedir. Bu hastalarda hekimin allat yatan anal fistülü atlamaması önem arzeder .

Atipik fissürler , Crohn , AIDS , kanser ve tüberküloz gibi hastalıklara seconder gelişen fissürlerdir. Çoğunlukla lateralde ( makatın her iki yan tarafında ) lokalize olabilmeleri, ağrısız olabilmeleri ve anal kanal tonusunda normalde beklenilen spazmın olmaması gibi olağan dışı özelliklerine dikkate etmek gerekir. Bu özellikli makat çatlaklarının ayrıntılı araştırması gerekmektedir.

Anal fissür hastalığında, hastanın tarif ettiği dışkılama ile proveke olan tipik ‘’yırtılır tarzda ‘’ şiddetli ağrı şikayetinin iyi irdelenmesi ile tanıya daha hikaye aşamasında tama yakın doğrulukta ulaşılması olasıdır. Bu hastalığa spesifik hikayenin sonrasında tercihen proktolojik masada uygun aydınlatma ortamında yapılan muayene ile tanı kesinleştirilerek . Anal Fissür tanı aşamasında , fissürin belirlendiğinde akut, kronik ve atipik sınıflandırılmasının yapılması , fissür lokalizasyonun , ek muayene bulgularının kayda geçilmesi son derece önemlidir.

Hastalarda mahremiyet duygusu ile tedirginlik yaşayan bu hasta grubunda muayene aşamasında hasta ile konuşularak rahatlamasının sağlanılması işlem sırasında anal bölgenin gözlenilmesinde yapılacak manipülasyonlarda duyulabilecek ağrı açısından hastaya bilgi verilmesi önem arz edecektir. Bu nedenle nadirde olsa makatta ağrı şikayeti ile bazı hasta gruplarında anal bölge muayenesinin anestezi altında yapılabilmeside gerekmektedir.

Anal fissür tanısında normal şartlarda hiçbir görüntüleme tetkikine ihtiyaç duyulmaz. Ancak bölgesindeki ağrının şiddetti , tipi ,süresi, ek semptomların varlığı hekim tarafından değerlendirildiğinde bu ağrı tipinin anal fissür ile açıklanamayacağı düşünüşürse ek tetkikler istenilebileceği akılda tutulmalıdır. Bu hasta grubunda rutin olarak kolonoskopi yapılmayacağı yine neden sonuç ilişkisi irdelendiğinde mevcut çatlağın aslında altta yatan başka hastalık grupları ile irtibatlı olduğu düşünülürse hasta bilgilendirilerek, anal fissür tedavisinin yapılması ,semptomların gerilemesi sonrasında kolonoskopi yapılabilir.

Akut fissür tedavisinde hastanın mevcut şikayetleri sonrası kısa sürede hekimine başvurması makat çatlaklarının cerrahi dışı öneriler ve yaşam şeklindeki düzenlemeler ile iyileştirilebileceği akılda tutulması gerekmektedir. Maalesef hastalar , mahremiyet duygusunun ağır bastığı bu hastalık gruplarındaki mevcut şikayetlerini çoğu zaten hemoroidal hastalıklara bağlamakta, yakın çevresi ve internet ortamındaki bilgi yoğunluğunun arasında sıkışarak kendi imkanlarının ile temin ettikleri sözde ‘’tedavi yöntemleri ‘’ile hastalıkta gecikmelere neden olmakta, mevcut durum makat çatlaklarının derinleşerek kronikleşmesine hatta dahada ilerleyerek enfekte bir odak halinde anal apse ve anal fistüllere kadar ilerleyen olumsuzluklarla sonuçlanabilmektedir.

Akut anal fissürler olarak sınıflandırılan; yüzeyel ve hastanın tüm hikaye süresinin 6 haftayı geçmediği makat çatlaklarında konservatif tedavi yöntemleri olarak bilinen posalı diyet , duş başlığı ile sıcak su banyoları ve gerekli görüldüğünde lokal anestezik pomadların makat bölgesine uygulanması ile büyük oranda ve hızlı iyileşme sağladığı klasik bir bilgidir. Litaratür bilgilerine göre akut anal fissür tedavisinde sadece diyete kepek eklenmesi ve günde iki defa sıcak su banyoları ile %90 ‘a varan oranlarda iyileşme saptanmıştır. Kronik anal fissürler’de ise yukarda sıraladığımız konservatif yaklaşımlarla başarı oranları %30’ların altına düşmektedir. Bu nedenle , haftalardır semptomu olan ve deneyimli bir proktolog tarafından kronik anal fissür tanısı konmuş bir olguda iç kas spazmını ( İnternal Anal Sfinkter kas tonusunu ) azaltmaya yönelik daha radikal tedavilerin uygulanması gerektiği görüşü kabul görmüştür.

Modern cerrahi pratiğinde kronik anal fissürlerin tedavi algoritması litaratür desteği ile bilimsel kanıta dayalı olarak belirlenmiştir. Diğer konu başlıklarımızda ayrıntılı olarak ele alınacağı üzere kronik anal fissürün konservatif yaklaşımların ötesinde cerrahi dışı GTN içeren pomadlar , botox enjeksiyon uygulaması ve cerrahi olarak Lateral internal sfinkteretomi amaliyatı olarak üç ana tedavi yöntemi belirlenmiştir. Tüm bu tedavi yöntemlerindeki ana hedef noktası kronik anal fissür hastalarındaki artmış istirahat basınçlarının normal çekilmesi amasıyla iç kas gruplarıdır.

Anal fissür tedavisinde Avrupa Çalışma Grubu ( sekiz Avrupa ülkesinin otörleri) ve Amerikan Kolon Rektum Cerrahi Derneği ‘nin ortak konsensusyla anal fissür tedavisinde GTN içeren kremlerin kullanılması tedavinin ilk basamağı olmalıdır görüşüdür. ( ilk basamakta non-operatif tedavi yöntemlerinin uygulanması )

Anal fissür tedavisindeki cerrahi ve cerrahi dışı tüm seçeneklerin ana hedef noktasını oluşturan iç kas gruplarındaki spazmı çözerek makat bölgesindeki yüksek ihtirahat basınçlarının düşürülmesi bu sayede kanal kanalda kan akımının arttırılması ile makat çatlağında yara iyileşiminin sağlanmasıdır.

GTN (Gliseril Trinitrat etken maddeli krem ) artış iç sfinkterlerdeki basıncı azaltarak makat çatlağı lokalizasyonunda kan akımına olumlu katkı sağlar. GTN İnternal anal sfinkterlerde ( anal etrafı iç kaslar ) gevşeme yaparlarken bu kas gruplarında herhangi bir hasar oluşturmazlar ve etkisi geri dönüşümlüdür. Hastalara günde iki seans sabah dışkılama ve sıcak su banyosu sonrası kurulamayı takiben ve gece uyumadan önce uygulanması gerektiği bilgi verilmelidir. Önemli vurgulanması gereken nokta kremin sadece mercimek tanesi büyüklüğünde uygulanması gerektiğidir. Krem makat etrafındaki kas gruplarına anal kanala girmeden uygulanmalıdır.

Hekim bu ilacın kullanılmasında hastayı bilgilendirmesi gerektiği önemli bir noktada tedavide sürecinde yaklaşık %20-25 hastada başağrısı şikayetinin olabileceğidir. Bu ağrı hastaların büyük kısmında dirençli olmayıp basit ağrı kesici ilaçlarla kontrol altına alınabilir. Sadece bu hasta grubunun %10 kadarında başağrısının direçli olduğu ve tedavinin sonlandırılması gerektiği olgular olabilmektedir. Ancak ilaç kesilmesini takiben klinik düzelme gözlenilecektir.

GTN etkin maddeli ilaçların başağrısınında nedenleri olarak kabul edildiği damar duvarlarında da aynı makat bölgesi iç kas gruplarında gevşeme yapması damarlarda genişleme yapmaktadır. Bu nedenle özellikle kardiyak sıkıntıları olan ve migren hastalarında dikkatli kulllanılması gerekmektedir.

Etken maddenin yapılan litaratür bilgilerinin ışığında % 0.4 konstantrasyonda etkinliği onanmış olup GTN içeren ilaçların ticari formları bulunmaktadır. İlacın bu başlangıç etkinliğine karşın , tedavinin devamı ve yüksek nüks oranları açısından handikaplarının olduğununda bilinmesi gerekmektedir. Litaratür bilgilerine dayandırılarak ; GTN içeren kremlerin fissür iyileşmesindeki etkisinin Botox ve cerrahi ‘den daha az olduğu gösterilmiştir. İlacın günde iki kez kullanılması önerilir. Ağrı yok olmasını takiben 2 hafta süre ile ilaca devam etmesi gerekmektedir. 6 hafta sonucunda tedavinin başarısızlığı sözkonusu olması durumunda diğer tedavi basamakları değerlendirilmelidir.

Botox enjeksiyonu literatür bilgileri ile kanıta dayalı, kronik anal fissür tedavi algoritmasında yerini almış önemli bir cerrahi dışı uygulamadır. Botox enjeksiyonunda anal fissür tedavisinin hedef noktası ; İnternal sfinkter kas spazmının ( makat çevresi iç kas gruplarındaki basıncı yüksekliğinin ) düşürülmesiyle anal kanaldaki kanlanmanın arttırılması ve anal fissür iyileşimine olanak sağlanmasıdır.

Botox uygulaması ile İnternal anal sfinkterlerde ( makat etrafı iç kaslar ) haftalarca süren parezi (kas felci) sağlanılmaktadır. Bu etkinin yaklaşık 4 ay süreceği , bu sürenin yara iyileşimi için yeterli olduğu sonrası etkilinin geri dünüşünün olması ile kas kasılma özelliğini yeniden kazanacağı bilgisinin hastaya anlatılması önemlidir. Uygulamanın hangi lokalizasyondan yapılacağı , hangi dozlarda yapılması gerektiği, botox flakonunun steril SF ile ne kadar sulandırılacağı gibi teknik bilgilere sahip bir hekim tarafından yapılması hem başarı şansı hemde inkontinan riski açısından son derece önemlidir. Botox flakonu transportu sırasında soğuk zincire uyulması ihmal edilmemeli ve titiz bir programlama ile uygulamadan hemen önce transferi sağlanılmalıdır. İlaç bu açıdan nazik oluğ Flakonun hazırlanma şekli püf noktalar içermektedir.

Semptomatik iyileşme ve fissür iyileşmesinde Botox’un GTN içeren kremlere üstün olduğu gösterilmiştir. Kronik anal fissür tedavisinde Botox enjeksiyonu’nun başarısı %80 ‘lere kadar ulaşmaktadır. Ancak bu oran; hastalığın tedavisinde bugün için ‘’altın standart’’ olarak kabul edilen Lateral İnternal Sfinkteratomi Cerrahisinden düşüktür. ( LİS cerrahi sonrası litaratür bilgilerine göre başarı şansı %94-100 ‘dür. )

Hekimin hastasına vermesi gerektiği önemli bir bilgide Botox ile iyileşme cerrahi seçeneğine göre daha yavaştır. ( Cerrahi işlem sonrası erken dönemde semptomatik rahatlama olsa da Botox enfeksiyonunda yavaş seyirlidir. Tam iyileşme 4-6 haftayı bulabilir. )

Anal fissür ( makat çatlağı ) hastalığının cerrahi tedavisinde , literatür sonuçlarına göre ,kanıta dayalı modern cerrahide tek bir operasyon üzerinde karar kılınmıştır. Lateral internal sfinkteratomi olarak adlandırılan operasyon, iç kas gruplarının kesilerek makat etrafındaki istirahat basıncının düşülmesi ve kan akımının arttırılması ile anal fissür (makat çatlağı ) hastalığında hızlı bir semptomatik ve objektif iyileşme sağlamaktadır.

Anal fissür tedavisine LİS operasyonu sonrasındaki hızlı cevabın bu anlamda yavaş seyirli olabilecek botox enjeksiyonuna bu anlamda da üstünlüğü mevcuttur. Anal fissür tedavisinde altın standart olarak kabul edilen LİS ameliyatında kas gruplarının hangi lokalizasyondan kesileceği uzun süren tartışma konusu olmuş ancak daha sonra makat bölgesinde kanlanmanın ve dolayısı ile yara iyileşimin en iyi olduğu lateral yani dış kesiminden yapılmasına ortak konsensüs kararı alınmıştır. Tartışması netleşmi olan bu konun dışında bugün hala otoriteler tarafından tartışılan diğer bir konu ise kas grubunun ne kadar kesileceğidir. İki farklı görüşte, farklı iki anatomik lokalizasyon tarif edilmiştir. Bu tartışmaların sonuçlarında kliniğimizin görüşü her hasta için hedeflenen normal basıncın ya da kalibrasyonun sağlanması için belirli bir anatomik lokalizasyonla kesilmesi ile olamayacağı , kademeli yapılacak kesi ile uygun basınç ve kalibrasyon ölçümleri ile ideal sfinkteratominin yapılabileceğidir.

Spazm – kontrollü sfinkterotomi olarak tanımlanan operasyonda her hastanın anal kalibrasyonunun ( zorlanmadan künt bir silindirin anal kanalda ilerletilme sınırı) normal erişkinlerdeki 29-30 mm çapa ulaşıncaya kadar aşamalı bir sfinkterotomi stretajisi uygulanmalıdır. Bu kontrollü strateji ile , literatür bilgilerine göre ; hem nüks hem de anal kontinenste ( gaz –gayta tutabilme ) bozulma oranları azaltılmıştır. Bu kontrollü kesimin basınç ölçümlerinin yapılarak yapılması ameliyatı basıç-kontrollü sfinkterotomi olarak isimlendirilir.

Anal fissür hastalığının tedavisinde altın standart olan LİS ameliyatının başarı oranı %94-100 ‘dür. Ameliyatın %7 oranında kanama , hematom( kan birikimi), apse , fistül gibi komplikasyonları konusunda hekimin hastasını ayrıntılı bir şekilde bilgi vermesi gerekmektedir. ( Bu rakamların vaka serileri yayınlayabilecek seviyede deneyimli hekimlere ait olduğu , gelişi güzel merkezlerde yapıldığın bu oranların anlamlı bir şekilde yüksek olduğunun bilinmesi önem arzeder. LİS ‘in en önemli ve ciddi komplikasyonu inkontinanstır. Çoğu zaman minimal düzeyde ve geçici olmasına karsın bu oran %45’lere kadar çıkabilmektedir yapılan araştırmalarda %1.2 oranında hastanın yaşam kalitesini etkileyebilecek düzeyde olabilmektedir.

Tüm bu kanıta dayalı bilimsel veriler sonucunda bu operasyonların ameliyathane ortamında (ofis ortamında yapılmasını önermemekteyiz) bu bölge hastalıkları ile ilişkili ve deneyimli hekimler tarafından yapılması son derece önemlidir.

Ameliyat sabahı hastanın merkezde olması , kontrollü bir şekilde ağrının müsade etmesi durumunda makattan yapılacak lavman sonrası hasta operasyona alınacaktır. Hastanın bu operasyon nedeniyle genel anestezi almasına kesinlikle gerek yoktur. Anestezi uzmanı tarafından yapılacak yüzeyel sedasyonla , cerrahın lokal anestezi desteği ile yaklaşık 2 dakikalık cerrahi süresi planlanan bir operasyondur. Burada kanama kontrolü son derece önemlidir. Hasta birkaç saatlik takip sonrası taburcu edilmesinde sakınca yoktur. Ertesi gün kontrol muayenesine çağırılacaktır.

Ameliyat sonrası dönemde tüm perianal bölge hastalıklarının ameliyat sonrası önerileri ve hastalıktan korunmada da son derece önem arzeden uygun diyet programı verilecektir. Hastaların doğru tuvalet alışkanlığı vurgulanması gereken bir konudur. Hastaya sabahları zorlu bir ıkınma olmaksızın yapacağı dışkılama sonrası sıcak duş başlığı ile makat bölgesine su banyoları önerilecektir.

Anal fissür hastalığının son derece önemli ve olguların çok büyük bölümünün ortak özelliği olan anal kanal basıcının artmış olması nadir hasta grubunda paradoksal olarak mevcut değildir. Yani bu hastalarda beklenilenin aksine makat bölgesinin basıncı yüksek değil ,tersine normal hatta düşük olabilmektedir. Dolayısıyla böyle bir hastalık grubunda ( postpartum denilen doğum sonrası çatlaklarda olabilmekte) anal basıncın dahada düşürülmesi doğru olmayacaktır. Bu hastalarda anal bölgede kaydırma flepleri gibi özellikli cerrahi şeçenekler ancak deneyimli merkezlerce değerlendirilerek yapılmalıdır. Bu hastalarda cerrahi yapılmadan anal bölge başınçlarının manometrik olarak ölçülmesi önemlidir.

Crohn hastalarında anal fissürlere %30 gibi yüksek oranda rastlanmaktadır. Bu hasta grubunda görülen makat çatlakları genellikle atipik lokalizasyonda, derin , deformiteli ve bazen anal fistül hastalığı ile eş zamanlı karşımıza çıkmaktadır. Dolayısı ile sözettiğimiz farklılıktaki fissürlerin daha öncesinde de belirtiğimiz gibi ,hekim tarafından altta yatabilecek bir chron hastalığının atlanmaması amacıyla dikkatli olması gerekir. Chron hastalarında diğer lezyonlarında da olduğu gibi sadece komplikasyon varlığında zorunlu olarak cerrahi uygulanması gerekir çünkü bu hastalarda yapılacak cerrahide inkontinans riskide yüksek olacaktır. Bu grupta multidisipliner yaklaşımla uygun medıkal tedavı ıle hastalık yanıtında anal semptom ve bulguların %50 oranında ortadan kalkacağı akılda tutulmalıdır.

LİS sonrası ( daha önce cerrahi geçirmiş) ancak klinik rahatlananın olmadığı hastalarda yaklaşım hala tartışma konusudur. Bu vakaların konusunda uzman hekimler tarafından değerlendirilmesi önemlidir. Bu hastalarda mutlaka basınç ölçümlerinin yapılması öncelikle cerrahi dışı yöntemler gözönüne alınmalıdır.