Anal Fistül

Anal fistül ve anal abselerin toplumdaki sıklığını gösteren net veri elimizde bulunmamaktadır. Burada az öncede belirtildiği gibi oluşumunda anal glandlardaki fonksiyonu bozuk bezler sorumlu olması ve bu bezlerin yaklaşık toplumun %60 lük kısmında salgı var olması nedeniyle toplumun %60 ‘ının risk altında olduğunu söylemek mümkündür. 

Anal fistül hastalığı erkek cinsiyette daha fazladır.( Kadınlara oranla erkeklerde yayınlardaki farklılığa göre yaklaşık 2-7 kat daha fazla ). Bu istatistiki gerçek anal salgı bezleri üzerinde hormonların etkinliğini ortaya koymaktadır. Yani enfeksiyon gelişen hastalarda anal glandların (salgı bezlerinin ) hormonlara daha duyarlı olduğu düşünülmektedir.

Anal abselerin yaklaşık %50’sinin Anal fistüle dönüştüğünü bilmekteyiz . 40 yaş altında gelişen abselerin 40 yaş üstü popülasyona göre  nüks ihtimali ve anal fistüle dönüşme oranı daha yüksek tespit edilmiştir. Diyabetin hasta grubunda da yine aynı şekilde risk daha yüksektir. 

Anal fistüller bazı hastalıkların ilk belirtisi olarak karşımıza çıkabilir . Tüberküloz , Pelvik inflamatuar hastalıklar , Pelvik maligniteler ( kanserler ), İnflamatuar barsak hastalıkları ( Crohn ) , AIDS ve Hematolojik hastalıklar ( nötropenik hastalar , lösemi ).

İnfeksiyon gelişmesinde çeşitli risk faktörleri vardır. Bunlar arasında; hemoroid( basur tedavisinde )skleroterapi işlemi , band ligasyonu (hemoroidde lastik bant bağlama yöntemi) , yiyeceklerdeki sert delici partiküller, barsak temizliğinde lavman sondasına bağlı travma , doğum travması, tromboze eksternal (dış ) hemoroid , pelvise radyoterapisi alınması , kanser ve inflamatuar barsak hastalıkları sayılabilir.

Anal bölge abselerinde hastanın özellikle otururken veya defekasyon sırasında  yani büyük abdest yaparken artan, makatta ağrı şikayetleri ile başvurur. Anal bölgeye yakın hassas, ağrılı , kızarık sertlik mevcuttur. Hastalarda halsizlik , vücut direncinde düşüklük , terleme ve ateş görülebilir. 

Abse’nin makat etrafındaki lokalizasyonuna bağlı olarak bazı hastalarda idrar yapmada sorunlarla karşılaşılabilir. Derin yerleşimli bazı makat abselerinde tenesmus olarak adlandırılan hastanın büyük abdest yapmasına karşın halen tam rahatlayamama hissi olabilir.
 

Anal bölge’de tanımlana enfeksiyonların kronik formu olan anal fistül hastaların başvuru semptomları olarak yaşam kalitelerini önemli ölçüde etkileyecek makat akıntılarına neden olabilmektedir. Bu akıntılar iç çamaşırında kirlenme ve lekelenme tarzında karşımıza çıkabilir. Ara ara akıntının sıklığı , miktarı ve vasfı değişebilir. Anal fistüllerde akıntı her zaman olmayabilir. Akıntının fazla olduğu durumlarda makat etrafında deride kızarıklık tahriş ve kaşıntı görülebilmektedir. Defekasyon sırasında veya sonrasında makatta ağrı ve kanama görülebilmektedir. Fistülün dış ağzında ele gelen sertlikler ve kitle lezyonları görülebilir.

Anal Fistül tanısı nasıl konulur. ?Anal Fistül hastalığının tanısı klinik olarak konulabilir. Tanı yapılacak görüntü yöntemleri ile hem doğrulanmış olacaktır hem de fistül yolunun makat bölgesindeki iç ve dış kas grupları ile olan ilişkisi ortaya konulacaktır. Bu tanı yöntemlerinden daha önceki yıllarda kullanılan , fistülografi adı verilen fistül dış ağızından verilen kontrastlı bir madde ile yolun çekilecek grafik ile ortaya konulması hedeflenmekte idi. Günümüzde bu amaçla kontrastlı Pelvik MR ve ve Endoanal USG kullanılmaktadır. 
           
Kontrastlı Pelvik MR anal fistül tanısında ve fistül yolunun üç boyutlu olarak makat kasları yani sfinkter komplesi ile olan ilişkisini ortaya koyabilmektedir. Her anal fistül tanısı için gerek olmasa da konusunda deneyimli bir Radyoloji uzmanı tarafından verilecek bilgiler son derece önemlidir. Pelvik MR özellikle lüks vakalarda , makat kaslarının bütünlüğünün değerlendirilmesi amacıylada anlamlıdır.
       
Endoanal USG yine deneyimli ellerde önemli bilgiler vermektedir. Ultrasonik olarak ofis ortamında dahi yapılabilecek Endoanal USG fistül yolu , eş zamanlı olabilecek anal abse ve makat kaslarının bütünlüğü açısından bilgi verebilmektedir.  

Perianal fistül  hastalığının tedavisinde prensip olarak fistül yolunun  ortadan kaldırılması, nüksün önlenmesi ve anal fonksiyonların korunması amaçlanır.

Perianal bölgenin enfeksiyon hastalıklarından akut anal abseler ve kronik formu anal fistülllerin tedavisinin klinik olarak deneyime sahip olan hekimler tarafından yapılması son derece önemlidir. 

Anal bölgede abse ile gelen hastanın tanısının tanısının hızlı bir şekilde konulması ve cerrahinin abse açısından değişmez ve tartışmasız kuralı olan drenajın (absenin boşaltılma işlemi) yapılması önemlidir. Burada özellikle vurgulanması gereken önemli bir noktada diyabet tanısı olan , immün sistemi baskın olan ( Kemoterapi alan kanser hastaları , nötropenik hastalar ) hastalarda drenajın bir an önce yapılması hayati önem taşımaktadır. 

Anal abse tedavisinde ilk ve en önemli basamağı olan drenajı tecrübeli bir progtolog (Anal bölge hastalıkları uzmanı )tarafından yapılması hastalığın devamı açısından önemlidir. Abse odağı hasta konforunun sağlandığı bir ortamda tercihen uygun anestezi altında , uygun pozisyonda , hijyenik ortamda , doğru lokalizasyondan boşaltılması gerekmektedir. Hatalı lokalizasyondan boşaltılması daha komplex fistüllerin oluşmasına ve tedavinin zorlaşmasına neden olabilmektedir. 

Absenin durumuna göre ; tecrübeli bir hekim tarafından altta yatan anal fistülü eş zamanlı olarak tedavisini yapılabileceği de önemli dir noktadır. 

Anal fistül hastalığının tedavisi cerrahidir. Yine Fistül tedavisinin bu konuda deneyimli cerrahlar tarafından yapılması gerekir. Ancak bu şekilde başarı şansının yükseltilebilmesi ve komplikasyon riskinin azaltılabilmesi mümkün olabilir . Anal fistülün cerrahi tedavisinde hastaya uygun cerrahi şeklinin belirlenmeside tecrübe gerektirir.

Anal Fistül tedavisinde;  hastaya uygun, başarı şansının daha yüksek , komplikasyon riskinin düşük olabileceği cerrahi seçeneklerinin ortaya konulması hekimin tecrübesini gerektirir. 
        
Hekimin hastanın hikayesinin ayrıntılı bir seçilde alması , hastaya yapılmış olan daha önceki tüm cerrahi girişimlerin belirlenmesi ,özellikle bayan hastalarda doğum travmaları ve epizyotomi öyküsünün sorgulanması , altta yatabilmesi muhtemel olabilecek ek hastalıkların sorgulanması son derece önemlidir. 
    
Ameliyat öncesi varsa fistül dış ağzının belirlenmesi , muhtemel iç ağızın lokalizasyonun belirlenmesi , kas gruplarının değerlendirilmesi , makat tonusunun tecrübeli ellerde değerlendirilmesi son derede önem arz eder . Eş zamanlı olabilecek absenin ortaya konulması gerektiği unutulmamalıdır. Fistül yolundan gelen akıntının vasfı yapılacak cerrahi tedavi seçeneğinin seçiminde önemlidir. Örneğin fistül ağzından pürülan akıntısı olan bir fistülü lazerle tedavi edilebilme seçeneği düşünülmemelidir. 

Hastada gaz veya gayta kaçağı ve anal kirlenmenin   olup olmaması sorgulanmalı ve bu bilgi kayda alınmalıdır. Bazı hastalarda Anal manometri ile anal kanal basınç ölçümlerinin yapılması  ve arşivlenmesi gerekir , önemlidir. 

Ameliyat öncesi bazı hastalarda çekilecek Kontrastlı Pelvik MR’ın , bu konuda tecrübeli bir radyolog tarafından yorumlanması ; fistülün üç boyutlu olarak makat kasları ile olan ilişkisini ortaya koyacaktır. Pelvik Mr ‘da radyologa verilecek klinik ve muayene bulguları ile fistülün dış ve iç ağzının lokalizasyonu , fistül yolunun makat  kasları ile ilişkisi ve seyri , makat kaslarının durumu konusunda bilgi verecektir. Tüm bu bilgiler hastaya en uygun ameliyat seçeneği kararının verilmesinde cerraha yardımcı olacaktır.

Anal fistül hastalığı tedavisinde cerrahi seçeneğin neye göre karar vereceği konusunu konuştuktan sonra ameliyat seçeneklerini tek tek açıklamaya çalışalım;

A. Fistülotomi :  

Bu seçeneğinde fistülün dış-iç ağızlarının artaya konulmasını takiben fistül yolunun açılarak ortaya konması hedeflenmektedir. Pet anal fistül tedavisinde bugün dahi en fazla yapılan cerrahi seçenektir. Fistül yolunun açılması sonrası fistül iç tabakasını döşeyen ve enfeksiyon odağı olan dokuları kürete edilerek uzaklaştırılması önemlidir. Fistülün açılmasının hastaya İnkontinans açısından risk oluşturmaması önemlidir.

Tabi ki bu konunun kararı tecrübeli hekime aittir. Fistülotomi bugün için perianal fistüllerde en çok kullanılan ameliyat şekli olsa da bu cerrahi seçeneğinin yapılamayacağı büyük bir hasta grubu mevcuttur. Fistül yolunun iç ve dış makat kaslarının büyük bölümünü içermesi , yüksek yerleşimli , komplike yapıda , nüks fistüllerde ayrıca anal kontinens bozukluğu bulunan ya da küçük bir kas hasarının yüksek risk oluşturabileceği ( kadınlarda vaden tarafındaki fistüller , doğum travması sonrası kas hasarı olan kadın hastalar , daha önce anal bölge cerrahisi geçirmiş hastalar yaşlı ve makat bölgesi kas tonusu düşük istirahat basıncı düşük hastalar ) hastalarda bu cerrahi seçenek tercih edilmemelidir.

Cerrahın dikkatle değerlendirmesi gereken önemli nokta, hangi hastaya ve/veya hangi sınırdan sonra bu girişiminin yapılmaması gerektiğine doğru olarak karar vermesidir. Bunun için de, perianal fistül olgularının ameliyat öncesinde çok iyi değerlendirilmesi, fistül haritasının elde edilmesi, ancak bu hazırlıklar tamamlandıktan sonra cerrahi girişim yapılması önem taşımaktadır.

Fistül yolunun makat bölgesindeki lokalizasyonu yara iyileşmesi  açısından önemlidir. Makat kanalında kanlanmanın daha az olduğu lokaliasyonlarda yapılan fistülotomiler anahtar deliği deformitesi denilen kötü yara iyileşimi ile karşılaşılabilir.

B. Fistülektomi :
 
Fistül yolunun çevre dokularda sıyrılarak çıkartılması işlemidir. Fistületomi ve fistülektominin nasıl yapıldığı şematik olarak gösterilmiştir. Burada fistülektomide daha fazla dokunun çıkartıldığı görülmektedir. Çevre dokularda kas hasarı açısından daha riskli olup inkontinansyon riski daha fazladır. Burada şüphesiz akla gelen soru neden bu ameliyatın bir seçenek olduğudur . Fistül yoluna Seton konulan hastalar dış kasların dış kesimide daha güvenli olduğu alanlarda fistülektomi bir seçenek olarak kullanılabılmektedır . Buna ‘’coring out fistülektomi’’ denilir Sonrası açıklık alan yara iyileşimine bırakılacaktır.

C.Anal Fistül Seton uygulaması :  

Anal fistül tedavisinde Seton uygulaması çok uzun yılladır. Kullanılan ve halen önemli bir tedavi yöntemidir. Fistül iç ve dış ağızlarının ve sonrası fistül yolun ortaya konulmasını takiben fistül iç kısımını döşeyen dokuların kürete edilmesi ve uzaklaştırılması ve sonrası Seton denilen materyallerin bu yoldan geçilere sabitlenmesi ile gerçekleştirilen bir yöntemdir. 
             
Seton uygulaması gevşek ve sıkı seton olarak konulabilir. Konulacak Seton materayalinin özelliklerinin nasıl olması gerektiği ve hangisinin tercih edileceği cerrahın kararı olmalıdır. Yine sıkı veya gevşek setonun hangisini tercih edilmesi gerektiği de tecrübe gerektirir. 

Setonun konulmasının iki önemli amacı vardır. İlki Seton yardımı ile ortamdaki enfeksiyon varlığının setonun yaptığı drenaj ile uzaklaştırılması ikincisi de setonun yapacağı kas kesisinin çevre dokularda sağlayacağı fibrozis denilen sert doku ile kasların ayrılmasının engellenmesi ile inkontinasın önüne geçilmesi amaçlanmaktadır. 

Gevşek veya sıkı seton tercihi , konulacak setonun zamanla sıkılıp sıkılmaması gerektiği  , ne kadar süre kalması gerektiği konuları tecrübe gerektirmektedir. 

D.Fibrin Yapıştırıcı ve Biyolojik Tıkaç Uygulamaları

Anal sfinkter adalelerini kesmeksizin fistülün kapanmasını hızlandıran biyolojik materyaller de alternatif olarak kullanılmıştır. Bunlar arasında, fistül traktı içerisine fibrin yapıştırıcı (fibrin glue) injeksiyonu ya da  ince barsak submukozasından (SIS: small intestinal submucosa) hazırlanan tıkaç yerleştirilmesi sayılabilir. 

Bu iki materyalle fistül traktı (yolunun ) kapatılması amaçlanmaktadır. 

E.LİFT Ameliyatı 

Kompleks fistül tedavisinde kullanılan güncel yöntemlerden biri olan LIFT (Ligation of the Intersphincteric Tract - intersfinkterik traktusun bağlanması)  ameliyatıdır. Ameliyatın asıl mantığı anal abselerin ve fistülün ortaya çıkmasında asıl odak olan intersfinkterik mesafe denilen makat iç ve dış kasları arasında bulunan anal glandların ortamdan uzaklaştırılması ,fistül yolunun  iç ve dış ağızları arasında bağlanılarak anal kanal ile dış ağız arasındaki bağlantının ortadan kaldırılmasıdır . 

Tecrübeli hekimler tarafından yapıldığında başarı şansının yüksek , komplikasyon riskinin düşük olduğu bir cerrahi seçeneğidir.

F. İlerletme Flebi Ameliyatları 

Perianal Fistülerin tedavisinde Flep kaydırma tekniklerinin başarısı uygun hasta seçimin iyi yapılması , uygulamayı yapacak hekimin bu konuda tecrübesiyle ilişkilidir. Bazı hasta gruplarında bu tekniğin yapılmaması gerekmektedir. Ameliyatta anal kanal iç yüzeyin döşeyen ve cilt tarafındaki bir adacığın serbestleşerek fistülün iç ağzının kapatılmasının sağlanmasını hedeflemektedir. 

•Proktit varlığı (Crohn Hastalığı) ve yüksek doz steroid kullanımı
•Drene edilmemiş abse  odaklarının varlığı
•4 haftadan daha kısa süreli fistül hikayesinin olması 
•Israrlı olarak devam eden sekonder fistül traktüslerinin bulunması
•Kanser  veya radyasyon uygulanmasına bağlı gelişmiş perianal fistüller
•Daha önce geçirilmiş cerrahiye bağlı makat kaslarında defekt

At Nalı fistül anal fistül hastaları içerisinde en komple fistüllerdir.

Perianal fistül hastalıkları içerisinde ayrı bir başlık olarak konuşulması gereken at nalı abse ve fistüller tedavisi zor. Tecrübe gerektiren başarı şansının düşük olduğu , komplikasyon riski taşıyan fistül tipidir. 

Makat apselerinin makat etrafındaki anatomik boşluklardan makat etrafını sarması sonrasıyla  at nalı şeklinde olan abselerdir. 

Atnalı fistül cerrahisi bu konuda deneyimli ve tecrübe sahibi hekimlerce yapılması gereken ameliyattır. Proktoloji ile uğraşan cerrahın ve hastanın tedavi sürecinde sabırlı olması gereklidir.

Hastanın yakın takip edilmesi gerekir. Gerektiğinde revizyonlar gecikmeden yapılmalıdır. 

Bu denli ciddi fistüllerde gaz-gaita kaçırma riski her zaman vardır.cerrahın deneyimi, ideal tekniğin hasta için seçilmesi, diyabet, iskemik hastalıklar, sigara, daha önce fistül ameliyatı geçirmemiş olmak tedavinin başarısını etkileyen en önemli faktörlerdir.

Anal fistülün tedavisi cerrahidir. Ameliyat olunmadığı taktirde öncelikle hastanın yaşam kalitesini düşürecek akıntı , kaşıntı , hijyen problemleri yaşanacaktır . Ayrıca sık abse atakları ve oluşan her abse atağında yeni ulaşabilecek fistüllere neden olabilecektir. Dolayısı ile tedavisi zaman içerisinde daha zor , komplikasyon riski daha yüksek olan sonuçlarla karşılaşılabilinir. 

Anal fistül cerrahisinde amaç fistül ortadan kaldırılmasıdır. Tabi ki bunu sağlarken kontinansın(gaz ve gaytanın tutulabilmesi ) korunması son derece önemlidir. Anal fistül cerrahisi tecrübe gerektiren  amaleiyatlardır ,tecrübeli progtologlar tarafından yapılması önem arz eder.