Kolorektal Kanser

Kalın bağırsak kanserleri dünyada ve ülkemizde önemli bir sağlık problemidir. Sağlık bakanlığı verilerine baktığızda sıklık açısından her iki cinsiyettede en sık görülen 3. kanser türüdür. Maalesef gene ülkemizde ölüm sıklığı açısından kolorektal kanserler 2. en sık ölüm nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır. Ülkemizde her yıl 15000 yeni vaka sayısı tespit edilmektedir. Yılda yaklaşık 7200 vatandaşımızı kolorektal kanserlerden kaybetmekteyiz.

Tüm kolorektal kanserlerin yaklaşık %80 -85 'lik bir grubu 50 yaş üzerinde görülür. Ancak hastaların %15-20 'sinin 50 yaş altındaki genç hasta grubu olduğunu unutmamak gerekir. son yıllarda özellikle genç hasta grubundaki rakamların istitisliksel olarak yükseldiğini görmekteyiz. Özellikle genç hasta grubunda rektum kanseri sıklığı daha artmaktadır. Tüm kalın bağırsak kanserlerinin yani ; kolorektal kanserlerin %70' i kolon lokalizasyonunda %30' luk kısmı ise rektum lokalizasyonunda görülmektedir. Bu oran her iki cinstede birbirine çok yakın rakamlar vermektedir. Kalın bağırsak kanserlerinin yerleşim lokalizayonlarına bakıldığında en sık sol kolon tümörlerini görmekteyiz ki bu oran yaklaşık %30' lardadır. Kolorektal kanserlerin yaklaşık %60 kısmı makattan girildiğinde ilk 50 -60 cm sinde karşımıza çıkmaktadır.

Yaklasık 15-18 cm uzunluğundaki rektum 6 cm lik üç bölüm olarak karşımıza çıkmaktadır. makat girişinin ilk 6 cm lik bölümü alt rektum , 6-12 cm arası orta rektum , 12 cm daha üstündeki lokalizasyon üst rektum olarak kabul edilir.

Tüm bölüm kolon kanserlerin %30 u rektumda olduğunu söylemiştik. Bu oran her bölümğünde %10' luk kısmı görülür yani üst %33 orta %33 alt %33. Tüm klorektal kanserlerin %10 u alt rektum , %10 u orta rektum , %10' u alt rektumda yeralır.

Kalın barsak kanserleri yani kolorektal kanserler bugün için hem dünya' da hem de ülkemiz de önemli bir sağlık sorunu olup , her iki cinsiyette yani kadın ve erkeklerde en sık görülen 3. kanser türü olarak raporlanmıştır.

Kalın bağırsak kanserleri hangi hangi belirtilerle ortaya çıkıyor sorusunun cevabında tümörün kalın bağırsağın hangi bölgesinde lokalize olduğu ve yaygınlığı son derece önemlidir. Kalın bağırsak kanserleri en fazla sol kolon denilen kalın bağırsağın sol tarafı ve makatın üst kısmında kalın bağırsağın daha genişlediği rektum adı verilen lokalizasyonunda yeralır. Bu bölge lokalizasyonundaki kanserler genellikle makattan kanama , kanlı dışkılama yapma , tuvalet alışkanlıklarındaki değişiklik , kabızlık ve ishal gibi bulgular vermektedir.Özellikle rektum lokalizasyonundaki kanserlerde hasta büyük abdest yapmasına rağmen rahatlama hissinin olmaması son derece önemli ve irdelenmesi gereken bir belirtidir. Tıbbi olarak bu bulguya tenesmus denilmektedir.

Kalın barğırsağın başlangıç lokalizasyonudaki , ince bağırsak ile kalın bağırsağın birleşim yerinden sonra kalın bağırsakta görüne kanserlerde makattan gözle görülemeyen ancak gizli kanama neticesinde ortaya çıkan kansızlık ve buna bağlı belirtiler görülür. Yani hastalarda anemiye bağlı halsizlik , yorgunluk , çarpıntı , kolay yorulma gibi belirtiler görülür. Kalın bağırsak kanserlerinde kalın barğırsak lümenini hastalığın ilerlemesinde tıkanıklığa yolaçabileceği için; kabızlık, karında kramp tarzı ağrılar, büyük abdest ve gaz çıkışında sorunlar ile kendini gösterebilmektedir.

Kalın bağırsak kanserlerinin ilerlemesi ile kilo kaybı belirtilere eklenecektir.

Kalın bağırsak kanserleri ( kolorektal kanserler) tüm dünyada ve ülkemizde önemli bir sağlık problemidir. sağlık bakanlığı verilerimize göre ülkemizde her iki cinsiyettede kolorektal kanserler en sın görülen 3. kanser türüdür. Kolon kanserlerinin büyük bir grubunu 50 yaş üzerinde yani ileri yaşta görmekteyiz. ancak son yıllarda 50 yaş altındaki genç yaş hasta grubunda kolorektal kanser sıklığının arttığı bilimsel bir veridir. Koorektal kanserlerin polip zemininde gelişmesi normal sağlıklı iyi huylu poliplerden kalın bağırsak kanserine dönüşmesi için geçen sürenin yaklaşık 5-10 yıl olduğu düşünülmektedir. bu süre kalıtsal ve genetik geçişli kalın bağırsak kanserlerinde yaklaşık 3-4 yıldır. Kalın bağırsak kanserleri polip zemininde gelişmesine karşın tüm kalın bağırsak polipleri kanserleşmezler .Tüm poliplerin yaklaşık %5 kadarının kansere dönüştüğü bilinmektedir.

Kolon kanserleri için risk faktörlerini iki ana grupta incelemek mümkündür. Bunlardan ilk grup düzeltilebilecek risk faktörleridir. Diğer bir grup ise kişiden bağımsız, değiştirilemez risk föktörleridir.

Değiştirilebilir risk faktörleri içerisindeki en önemli nedenlerden biri obesite yani aşırı kilodur. Bugün bilimsel verilerde obesitenin kolon kanseri için risk faktörü olduğu ortaya konmuştur. Dolayısıyla hastanın yüksek fiziksel aktevitesinin, egzersiz yapmasının , sedanter yaşamdan uzak durmasının kalın bağırsak kanseri riskini azalttığı bir gerçektir. Beslenme alışkanlıkları kalın bağırsak kanseri açısından çok önemli bir etkidir. Devamlı kırmızı et tüketilmesi , özellikle yüksek ısıda pişirilen ve kızartma alışkanlığı, hayvansal yağların kullanılması kolon kanseri için risk faktörleridir. Dolayısıyla bu beslenme tarzından ulaşmak kalın bağırsak riskini azaltacaktır.

Beslenmede vurgulanması gereken ikinci önemli nokta yüksek lifli besinlerin tüketilmesi riski azalmaktadır. Kolorektal kanserlerde sigara ve aşırı alkol tüketimininde düzeltilebilir risk faktörü arasında olduğu bilimsel olarak ortaya konmuştur. Tüm bu risk gruplarının dışında şahsın düzeltemeyeceği risk faktörleri de bulunmaktadır. Bunların ilki ileri yaştır. Hastanın kendisi ve yakın akrabalarında polip veya kolon kanseri öyküsü olması , bireyin ailesinde kalıtımla geçen kalın bağırsak kanser sendromlarının varlığı ve Tip2 diyabet değiştirilemez risk faktörleri arasındadır.

Kolon kanserlerinin öncüsü olan kolon poliplerinin ve erken evre kalın bağırsak kanserlerinin semptom vermemesi nedeniyle tarama testi son derece önemlidir ve kalın bağırsak kanserlerinin önlenebilir olduğunun en büyük ispatıdır.

50 yaş üzerindeki bireylerin , kendi ve ailesinde kalın bağırsak kanseri ve polip öyküsü olanların , ve kendisinde iltihabı bağırsak hastalığı olanları risk grubu olması nedeniyle tarama testleri ile takip edilmesi şarttır.

Kalın bağırsak kanserlerinde tarama testleri ;

Gaytada gizli kan
Kalın bağırsak filmleri
Kolonoskopi ve rektosigmoidoskopi gibi endoskopik girişimlerdir.

Toplumdaki herhangi bir birey genel olarak vasat risk grubuna girer . Eğer ailesinde veya kendisinde kalın bağırsak polibi veya kanser hikayesi yoksa ; veya kuzen , hala , teyze amca gibi aile dışındaki akrabaların polip yada kanser hikayesi olsa dahi bu hastalar popülasyondaki genel risk grubu yani vasat risk grubundadır. Bu hasta grubunun 50 yaşında başlama kaydı ile her 10 yılda bir kolonokopi yapılarak takibi önerilmektedir. Veya bu gruptaki bireylerin yıllık gaytada gizli kan ile 5 yılda bir rektosigmoidokopi denilen ilk 30 cm kısmın tarandığı endokopik girişim yanlış olmayacaktır.

Risk grubunuz belirlenirken yakın akrabalarınızda yani ebeveyn veya kardeşlerinize kolorektal kanser tanı yaşıda son derece önemlidir.örneğin bir birey düşünün ebeveyn veya kardeşlerinde 60 yaşının üzerinde kalın bağırsak polibi veya kanseri olması durumunda ileri yaş tanı yaşı olması nedenıyle genetik risk düşünüldüğünden genç tanı yaşına göre daha düşük risklidir. Ne demek istiyoruz yakın akrabanıza kolorektal kanser tanısı konulma yaşları ne kadar genç ise sizde risk o anlamda daha yüksek olacaktır.

Düşük risk grubunun vasat risk grubuna göre kalın bağırsak riski iki kat daha fazladır. dolayısı ile 40 yaşından sonra her 10 yılda bir klonokopi yapılmalıdır. Kendisi ve ebeveyn , kardeşler gibi birinci derece akrabalarında polip veya kolorektal kanser öyküsü olanlar eğerbu grupta tanı konulma yaşı 40 yaşından önce ise biz bu bireyleri orta risk grubuna koymaktayız. Ebeveyn veya kardeşlerine tanı kondukları yaştan 10 yaş öncesindeki yaşlarında kolonokopik takibe başlamak gerekir.

Eğer bir bireyde ailesinde 3 veya daha fazla akrabada kalın barğırsak polip veya kanser hikayesi varsa ve bu hikayede en aziki nesilin etkilendiği ortaya konulmuş, hastalardan birinin tanı yaşı 50 'nin altında ise biz bu hastaları amsterdam tanı krikerleri olarak Herediter Nonpolipolizis Kolorektal kanseri olarak tanımlanmaktadır ki bu hasta yüksek risk grubuna girmektedir ve hekimi tarafından 20 yaşında başlanılarak kolonoskopi yapılmaya başlanılmalıdır. Hastanın FAP ( familyal adenomatozis poliposiz ) veya ailesi veya kendisinde polip hikayesine ek olarak 10 un üzerinde adenomatöz polip varsada 20 yaşından sonra kolonoskopi önerilmektedir.

Kolorektal kanserler açısından özellikle risk grubu bireylerin tarama amaçlı olarak kolonokopi yaptırmaları son derece önemlidir. Vasat , düşük ,orta ve yüksek risk grupları tanımlanmıştır. Bugün için bilimsel olarak bu risk gruplarının ne kadar sıklıkta kolonoskopi yaptırması gerektiği belirlenmiştir. Bu risk grubu bireylerin dışında normal popülasyondaki bireylerin bazı şikayetlerde kolonoskopi yaptırmaları gerekmektedir. Özellikle rektal kanama dediğimiz makattan kan gelmesi durumlarında , tuvalet alışkanlıklarında değişikliklerin olmasında , kronik ishal gelişiminde açıklanamayan kan kayıpları olan bireylerde , kabızlıkla beraber karında uzun süreli kramp tarzı ağrı olması durumunda kolonoskopi yapılması doğru bir yaklaşım olacaktır. Tabi bu şikayeti olan hastaları bireysel anlamda düşünmek ; hastanın yaşı , kilo kaybı ve halsizlik şikayetlerinin olup olmaması gibi bi takım faktörleride hekim tarafından göz önünde bulundurulması gerekmektedir. ayrıca normal toplumdaki bir bireyin kolorektal kanser gelişme riski açısından hiçbir risk grubunda olmasa dahi 50 (elli) yaşında başlanmak kaydıyla her 10 (on) yılda bir kolonoskopi yapılması önerilmektedir.

Bilim insanlarının kalın bağırsak lümeninde bulunan polipleri polipektomi denilen işlemlerle çıkartması ve tümörün polip zemininde geliştiğinin ortaya konması ile bu işlem sonrasında aslında kolorektal kanserlerin önlenebilir bir kanser türü olduğu ortaya konulmuştur. Dolayısıyla risk grubu olan bireylerin düzenli olarak taranması gerekmektedir.

Polipektomi işlemi yani poliplerin kolonoskopi işlemi sırasında çıkartılmasının kolorektal kanserlerden ne kadar koruduğu üzerine Amerika ve İngiltere merkezli yapılan çok önemli bir çalışmada bu kanserde beklenilen insidansın ; polipektomi sonrasında anlamlı derecede düştüğü gösterilmiştir. Diğer bir çalışmada ise hiçbir tarama yapılmayan hastalardaki kolorektal kanser ölüm oranları ile düzenli takip ve polipektomi yapılan hastalarda ölüm oranının yaklaşık %53 azaltıldığı gösterilmiştir. Kalın bağırsak kanserleri açısından tarama son derece önemlidir. Tarama yapılmayan gruplarda erken evre kolorektal kanserleri ancak %12 oranında tespit edilirken düzenli olarak tarama yapılan ve polipektomi yapılan grupta bu oran yaklaşık %38’lere çıkmaktadır.

Dolayısı ile tarama amaçlı yapılan kolonoskopilerde hastalığı hem erken evrede yakalıyabiliyor hem de tedavisini polipektomi ile yapabiliyoruz .bu erken evre yakalanan hastalarda kemoterapi radyoterapi gibi ekstra komplikasyon yükü olan tedavilerdende hasta korunmuş oluyor.

Kalın bağırsağın iç tabakasını döşeyen mukoza adındaki örtünün zaman içerisinde kalın bağırsak iç kısmına doğru büyümesiyle polipler oluşmaktadır. Bugün için kalın bağırsak kanserlerinin polip zemininde geliştiğini bilmekteyiz. Ancak bağırsak içerisindeki tüm poliplerden kanser gelişmez . kalın bağırsakta görülen poliplerin ancak %5’inde kanser görüldüğünü bilmekteyiz.

Polipler genellikle yaş ilerledikçe artmaktadır. Kalın bağırsak lümeninde oluşan poliplerin zaman içerisinde büyümesi ve polip üzerindeki hücrelerin kötü dejenerasyonlara dönüşmesi sonucuda polip zemininde kanser gelişir. Polip zeminde ne kadar sürede kansere dönüşüm olduğunun yaklaşık 5-10 yıl arasında olduğu kabul edilmektedir.

Bazı polip tiplerinde kanser riski daha yüksektir. Polip ne kadar büyük , ne kadar geniş tabanlı bağırsak duvarını tutuyorsa ,poliplerin sayıları ne kadar fazlaysa, kalın bağırsakta makata ne kadar yakınsa ,polip yüzeyini döşeyen hücrelerde ne kadar dejenerasyon varsa risk daha yüksektir. Tüm bu nedenler ışığında kalın bağırsak kanseri riski taşıyan grupların düzenli olarak kontrollerinin yaptırması son derece önemlidir.

Kalın bağırsak kanserlerinin polip zemininde geliştiğini bilmekteyiz . peki ne kadar sürede pilip kanserleşmekte . bu sürenin yaklaşık 5-10 yıl arasında olduğu düşünülmektedir. Ancak kalıtsal kolorektal kanser öyküsü olan bireylerde bu süre 3-4 yıla kadar inebilmektedir.

Kalın bağırsak kanserleri'nin yaklaşık %70 'ini sporodik olgular oluşturmaktadır. Yani rastlantısaldır. Bu grup içerisinde tanımlanmış hiç bir genetik bağ bulunmamaktadır. Yaklasık %25-30 'luk kısmı ailesel kalın bağırsak kanserleridir.

Bu grup içerisinde ailesinde sık kolon rektum kanseri öyksüsü bulunmaktadır. %5 'lik kısmıda kalıtımsal kolorektal kanserlerdir. Yani genetik geçişin bilimsel olarak ispatlandığı ve ortaya konduğu kolorektal kanser grubudur. Bu kalıtsal grubun %1'inin familyal adenomatöz polipozis (FAP) , %4'ünü HNPCC sendromları oluşturmaktadır.

Kalın bağırsak kanserleri polip zemininde gelişirler. Bağırsağın en iç tabakasını örten ötü yani mukozadan köken alan bu kanserlerin vücutda pek çok yayılım yolu bulunmaktadır. Genel olarak kanserlerin iyi huylu tömürlerden ayıran en önemli özellikleri orijin aldıkları dokulardan başka organlara yayılabilmesi yani metastaz yapabilmesi ve kanser dokusunun çevre dokulara , çevresindeki kan damarları ve lenfatik kanalların içerisine girebilmesi yani invazyon gösterebilmesidir. Kanserler tüm bu özellikleri düşünüldüğünde başka organlara yayılabilirler.

Kolorektal kanserler 5 farklı yayılım yolluyla vücuda yayılırlar. Bunlardan ilki kalın bağırsağın en iç tabakasında oluşan kanser hücreleri kalın bağırsak duvarından mukoza altı dokulara , kas tabakasına ve en dıştaki kalın bağırsağı çepeçevre saran zar olan serözal yüzeyellere yayılabilir , bu yüzeyleri aşarak çevre doku ve organlara yaılabilir. örneğin bağırsak etrafında bulunan ince bağırsak, karaciğere , rahime veya yumurtalıkları tutabileceğini bilmekteyiz. Bu biz direkt yayılım diyoruz .

Yine kalın bağırsak duvarını aşan hücrelerin karın içerisini döşeyen periton adı verilen yüzeylere dökülmesiyle peritoneal yayılım gösterebilmektedir. Tümörün tüm peritoneal yüzeylere yayılmasına ''peritonitis karsinomatoza' denilir.

Kalın bağırsak tümörleri duvar tabakası içerisindeki kan damarlarını ivaze ederek kan dolaşımı ile , lenf kanallarına invaze olarak lenfatik yayılım ile uzak organlara ve bölgesel lenf bezlerine yayılabilirler. Vasküler yani kan damarları ile özellikle karaciğer, akciğer ve kemik gibi uzak oraganlara yayılabilirler. Diğer bir yayılım yolu nadir olarak bu tümörlar bağırsağın daha alt kesimlerine lümen içerinden hücre dökülmesi ile yayılabilirler .

Günümüzde rektum kanserli küçük bir hasta grubunda ameliyatsız tedavinin sağlanılması mümkün olduğu bilimsel olarak ortaya çıkmıştır. ortalama hastaların %20-25'ine cerrahi olmaksızın kemoterapi ve radyoterapi verildiğinde hastalığın ortadan kalktığını görmekteyiz . Bu hasta grubunda hastayı ameliyat etmeden tedavi sonrasında yakın takibi önemlidir. Bu hasta grubunun yaklaşık % 30 'unun hastalığın tekrar oluştuğu yani nüks ettiği görülmektedir ki tekrar cerrahi tedavi seçeneği düşünülecektir.

Dolayısıyla hastanın yaşı, ek hastalıklarının olup olmaması , hastanın cinsiyeti ek patolojileri dikkate alınarak her hastaya olmayacak şekilde ameliyatsız tedavi şekli düşünülebilir.